Psycholog Loučka: Zavést eutanazii? Společnost zatím nemá systém, který by vylučoval rizika

ROZHOVOR / Martin Loučka je psycholog a vysokoškolský učitel, který se zabývá v teorii i praxi tématem důstojného umírání a zmírňování bolesti a utrpení. Studoval v Anglii i v USA, byl na stáži v Nizozemsku, působil jako psycholog dětského podpůrného týmu ve Fakultní nemocnici Motol a dospělého paliativního týmu ve vinohradské nemocnici. Nyní pracuje jako psycholog na Oddělení paliativní péče ve Fakultní Thomayerově nemocnici. V roce 2014 založil Centrum paliativní péče. Dlouhodobě se zabývá otázkou eutanazie, o níž vydal spolu s kolegy knihu Eutanazie – Víme, o čem mluvíme?.  

Jste předním odborníkem v oblasti paliativní péče a spoluautorem publikace, která se týkala eutanazie. Vyslovujete zde názor, že legalizace eutanazie s sebou nese značná, až bych řekl nepřijatelná rizika. Je to už pár let, co tato kniha vyšla. Proměnil se nějak váš názor?

Na to, že má legalizace eutanazie vážná rizika, svůj názor nezměním. Tím jsem si jistý. Docela se mi líbila myšlenka Marka Orko Váchy, který kdysi řekl, že dříve měl na eutanazii negativní názor, dnes má jiný, mnohem negativnější než dřív. U mě nedošlo k takto výraznému posunu, ale čím dál víc si uvědomuji, že i přes narůstající počet zemí, které eutanazii nebo asistovanou sebevraždu nějakým způsobem legalizují, se pořád nevyřešily základní problémy, které tam vidím. Mám za to, že naše společnost zatím není schopna vymyslet nějaký dobrý systém, jak to dělat tak, aby tam nebyla rizika, kterých se lidé jako já obávají.

Která to jsou?

Riziko tzv. kluzkého svahu, riziko zneužití. Neschopnost definice toho, kde utrpení je již nesnesitelné a kde by snesitelné ještě být mělo. Mám pocit, že toto se příliš neposunulo.

Domníváte se, že se kvalita paliativní péče u nás zvyšuje? 

Rozhodně, v Česku je to markantní. Za posledních deset let je tu obrovský nárůst paliativní péče, je to jeden z nejdynamičtěji se rozvíjejících oborů v medicíně. Vznikají nové týmy i služby, legislativa s tím začíná pracovat. Vznikly úhradové mechanismy na podporu mobilních hospiců a nemocničních paliativních týmů. Doháníme ovšem velké zpoždění, které jsme nabrali za posledních padesát let.

Jako laik bych řekl, že čím je hospicová a paliativní péče lepší, tím by motivace k zavádění eutanazie měla být nižší. Ale paradoxně se zvyšuje. Co si o tom myslíte?

Toto je jedna z častých věcí, kterou si lidé myslí: udělejte dobrou paliativní péči a eutanazie zmizí. Ale bohužel to tak nefunguje. Je v tom skrytý jeden důležitý moment –⁠ myslím si, že dobrá paliativní péče je nezbytný předpoklad pro to, abychom se vůbec hypoteticky mohli o eutanazii nebo asistované sebevraždě bavit. Pro mě je to veliký argument, proč říci eutanazii v Česku ne: dostupnost paliativní péče, i když se hodně zlepšuje, je strašně malá. Protože řešíme systémové problémy. Jsme na cestě, je skvělé, že po ní jdeme, je zájem ze všech stran. Ale rozhodně se stále mnoho pacientů k paliativní péči nedostane. Na mapě je spousta slepých míst. Dokud se toto nevyřeší, není možné tu debatu ani začít.  V zemích, kde je eutanazie nebo asistovaná sebevražda legalizovaná, je velice dobrá paliativní péče, stejně tak péče hospicová. Je ale důležité se podívat na to, co se v těchto zemích dnes děje. Reálné využití eutanazie pořád zůstává extrémní variantou.

Přesto ale počet v čase narůstá.

Ano. Ale v Belgii už to mají dvacet let a rozhodně to není žádný mainstream. Je důležité to říci, protože u nás je nyní často debata nesmyslná a zneužívají se argumenty utrpení pacientů a jejich příběhy způsobem, který není správný a nemluví o realitě. Dnes se hodně říká, že pacienti trpí, my přece můžeme utratit psa, a člověka necháme trpět. Pojďme tedy zavést eutanazii, aby lidé v Česku netrpěli. Jenže pokud dnes lidé v Česku trpí, eutanazie toto utrpení nevyřeší. Podobně jako v jiných zemích ji většina lidí nebude chtít využít, i když bude dostupná. Budou chtít žít co nejdéle a co nejlépe, ale budou se trápit. My budeme muset najít způsob, jak jim pomoci se symptomy a s kvalitou života, a eutanazie to nebude. To by si ji přece v Belgii volili všichni. A ejhle – oni si ji nevolí, což má asi nějaké důvody.

Je totiž otázka, zda doslovný překlad eutanazie, tedy dobrá smrt, vystihuje to, co to reálně je. Je to dobrá smrt?

Je to zvláštní slovo. Teď se ještě nabalily v návrzích zákona také výrazy jako „důstojná smrt“. Za mě jde o zneužívání termínu, přičemž je v lidech vzbuzován pocit, že jiná smrt je špatná. A nedůstojná. To je nefér a rozkolísává to vyrovnanost celého systému. Pokud pacienti v Česku trpí, nechtějí eutanazii, ale chtějí pomoci od utrpení. My na to máme nástroje, víme, že je umíme zajistit. A taky víme, že v Česku nejsou tyto nástroje tak dobře dostupné a rozvinuté, jak by měly být. S tím musíme něco udělat v první řadě. Ač jsem osobně jako Martin Loučka proti eutanazii na základě svého vnitřního přesvědčení, jsem velmi opatrný v tom, abych svůj názor vydával za ultimátní pravdu pro všechny. Žil jsem v Nizozemsku a mluvil s lékaři, kteří eutanazii dělají. Vážím si jich. Nejsou to žádní kati, kteří kosí lidi. Jsem připraven fungovat ve světě, kde budou lidé, pro které asistovaná sebevražda nebo eutanazie bude správná volba, jak ukončit svůj život. Vím, díky zkušenostem z jiných zemí, že těch lidí bude hodně málo. Jsem velký fanoušek demokracie a dokázal bych žít ve státě, kde bude eutanazie legalizovaná. Ale velice by mě mrzelo, kdybychom žili ve státě, kde eutanazii budeme vydávat za způsob řešení utrpení pacientů, kteří dnes nemají dobře léčenou bolest nebo nemají možnost dobře si naplánovat závěr života.

Při posuzování kritérií pro umožnění eutanazie má hrát pojem nesnesitelného utrpení zásadní roli. Jak se na tento pojem díváte? 

Důležitým momentem, kdy jsem si uvědomil, jak je téma utrpení křehká věc ve své definici, byla pro mě zkušenost z Nizozemska, kde v roce 2015 publikovali článek v prestižním odborném časopise JAMA Internal Medicine o zřízení kliniky pro takzvané second opinion pro schvalování eutanazie. 

Má jít o možnost nového rozhodnutí ohledně přípustnosti eutanazie?

Ano. Jde o to, že projdete tím pečlivým a mnohakrokovým procesem schvalování eutanazie a na jeho konci je ve vašem případě eutanazie zamítnuta. Řekli „pane Nováku nebo pane Loučko, podívejte se, vy nesplňujete předepsaná kritéria“. Tak vy si ty papíry vezmete a jdete do vedlejšího zařízení a tam máte možnost tím procesem projít znovu. A v publikované studii prezentující výsledky za první rok činnosti se uvádí, že 25 procent žádostí bylo posouzeno jinak než v tom prvním procesu a eutanazie žadatelům byla schválena. Takže celé čtvrtině lidí, jimž jeden lékař řekl, že to nejde, další lékař řekl, že to jde. V takovém případě si pak říkám, zda se jako společnost umíme shodnout na objektivním hodnocení toho, co je nesnesitelné utrpení. 

Máte za to, že ten pojem nesnesitelné utrpení je tedy poněkud gumový. 

Jistě. Na jednu stranu si hrajeme na to, že máme v rukou nějaká kritéria, ale ve skutečnosti můžou různí lékaři rozhodnout o takhle vážné věci zcela rozdílně. 

Někdy mám z článků v médiích dojem, že tu existuje možná až jistá propaganda pro legalizaci eutanazie. Přitom se často využívá slovní spojení důstojná smrt či zbavení utrpení, až se zdá, že jiná cesta není. Ale to je demagogie, ne?

Naprosto. To je to, co mě vytáčí, nikoli to, že jsou lidé, pro které je eutanazie důležitá věc. Lidé jsou různí a přejí si různé věci. Ale trápí mě zneužívání reálného utrpení pacientů pro prosazování marginálního, dílčího řešení. Téměř nikomu to nepomůže.

Pokud se u člověka objeví volání po eutanazii, je to často projev nějaké neřešené potřeby. S tím musíme umět nějak pracovat.

Pokud jde o to nesnesitelné utrpení, mám pocit, že to není vyřešené nikde. V médiích teď proběhly dva zajímavé případy. Jedním byla mladá Nizozemka, která žádala eutanazii kvůli depresi. Druhým byl případ mladého muže s ALS, který už měl termín ve Švýcarsku a nakonec rozhodnutí změnil. Zejména ten druhý případ dobře ilustruje, že pohled na to, co pro mě je a není přijatelné, se může měnit. Nejde říci, že protože mám ALS či rakovinu, můj život nemá smysl a nemá důstojnost. Někdo vytváří představu, že to najednou budeme moci definovat. Ta mladá dáma s depresí je jasný příklad toho kluzkého svahu. Jestliže všichni na začátku argumentují pacienty v bolestech, kteří se svíjejí a skučí, jak je možné, že se tu najednou bavíme o depresi? Deprese je strašná nemoc. Má velký dopad na kvalitu života a často ji neumíme vyléčit tak, jak bychom potřebovali. Je to často velké utrpení. Ale je to opravdu to utrpení, které jsme si představovali, když jsme zaváděli eutanazii?

Jelikož s těžkými depresemi jsou spojeny i suicidální tendence, její použití je pak přece absurdní – to bychom pak sebevražedné sklony pacienta mohli léčit jeho usmrcením.

Pro mě je klíčové, abychom věděli, co tady teď vymýšlíme a co by měla eutanazie společnosti přinést. Říkám tomu argument zlomeného srdce. Přijdu za vámi jako osmnáctiletý hokejista a řeknu: „Včera mě srazilo auto a už nebudu moci hrát hokej. Navíc se se mnou rozešla moje přítelkyně, takže můj život nemá smysl a chci ho ukončit.“ Uděláte pak eutanazii? Mám pocit, že spousta lidí, kteří za ni bojují, řekne, že samozřejmě nikoli a že takový člověk má jít k psychologovi. Ale co tedy s tím, když přijde za rok a řekne, že k psychologovi chodil, ovšem stále chce zemřít? Tak buď respektujme jeho autonomii, což je hlavní argument, nebo ne. Je pak nutné říci, že eutanazie je tu pro lidi, jejichž primárním cílem je říci si, kdy, kde a jak zemřou. Ale netahejme do toho pacienty s bolestmi. Ono to nakonec povede k tomu, že eutanazií budeme ukončovat spoustu životů, které s bolestmi nesouvisejí. 

Vy se ve své praxi setkáváte prakticky denně s lidmi, kteří jsou konfrontováni s blízkostí smrti. Jsou lidé, kteří se nacházejí v této situaci, spíše nakloněnější eutanazii?

Určitě slýcháme věty jako: „Nemůžete mi něco píchnout? Já už bych to chtěl mít za sebou.“ To se určitě vyskytuje, ačkoli na to teď nemám čísla. Zároveň ale často vidíme, že dobrá intervence, ať už paliativního týmu, nebo ošetřujícího lékaře, dokáže toto volání o pomoc zmírnit nebo zcela utišit, pokud se přijde na to, co toho člověka reálně trápí. Jednou se do péče našeho týmu dostal pacient, který se několikrát pokusil o sebevraždu, protože neměl dobře tišenou bolest. Ale to je pak situace, kdy nejsou dobře řešeny symptomy. Tento pacient, poté co se dostal do péče paliativního týmu, rozkvetl a ještě asi rok žil. Nosil nám ukazovat svoje sbírky a troufám si říct, že prožil hezký, kvalitní čas. Potkáváme se s tím, nechci říci, že lidé to mají tak nebo jinak. Mají to různě.

Ale pokud se u člověka objeví volání po eutanazii, je to často projev nějaké neřešené potřeby. S tím musíme umět pracovat. Někdy jsou to samozřejmě těžké příběhy. Ale vidíme, že velké části pacientů jsme schopni pomoci jak s pocitem důstojnosti, tak i s pocitem, že na to nebudou sami. A samozřejmě i se symptomy. Vím, že paní poslankyně Procházková a další předkladatelé toho zákona to spojují dohromady s návrhem zákona o paliativní péči. To považuji za velmi rizikové. Implementace eutanazie do zdravotního systému je poměrně jednoduchá věc. Namícháte tři léky dohromady, dáte je pacientovi a je hotovo. Ale zajistit dostupnost paliativní péče tak, jak bychom ji potřebovali v Česku, je otázka minimálně ještě několika let. Nechci žít ve světě, kde bude eutanazie dostupná jako rychlé, nízkoprahové „řešení“ pro každého, kdo je na tom špatně. A přitom budeme ve stresu řešit systémové problémy v dostupnosti paliativní péče.

Zabýval jste se kvalitou dosavadních návrhů zákona, který by umožnil eutanazii?

Nejsem právník ani politik. Ale z mého hlediska je bizarní, když se argumentuje tím, že návrhy byly vytvořeny podle Lucemburska. Máte pocit, že v Lucembursku lidé žijí stejně jako v České republice? Já se bojím, že v Česku bude babička paní Nováková ležet na posteli, bude se trápit a systém, včetně zdravotníků či rodiny, bude říkat: „A paní Nováková, kdybyste chtěla, máme tady taky tu eutanazii.“ Když si řeknu, co dnes lidi řeší z hlediska tlaků, které na ně jsou, dostupnost asistenčních a dalších služeb… To tedy nevím, jestli jsme ve stejné situaci jako v Lucembursku. 

Může se stát, že pacient bude jakoby nepřímo dotlačen k eutanazii, aby se třeba necítil na obtíž?

Absolutně ano. Stoprocentně. To, že pacient říká „nechci být na obtíž“, slyšíme při naší práci každý den. Nějakou dobu trvá, než si lidé připustí, že nějaká nemoc už je takto vážná, než si třeba promyslí, jak je nutné všechno doma zařídit. Když tam bude stále viset tahle možnost, ať mi nikdo neříká, že tam toto riziko není.

V Kanadě se zjistilo, že i ekonomické důvody mohou přispívat k rozhodnutí podstoupit eutanazii.

Jasně. Teď máme v nemocnici pacienta, který pracuje, má posledních 220 tisíc, už je v důchodu a veškeré svoje rozhodování řídí podle toho, na co ještě bude mít peníze. Bojí se, co s ním pak systém udělá. I u nás tyto důvody jsou. Když jste matka samoživitelka se dvěma dětmi v malém bytě, jak se postaráte o svoji maminku nebo babičku? To jsou velice těžké situace a vidíme, jak komplikované to je. Máme v Česku skvělé hospice, i domácí hospice, často jsou to excelentní služby. Ale u hospiců jde o péči v úplném závěru života. Pacienti, kterým se sděluje nevyléčitelné onemocnění, před sebou mají často řadu měsíců. Na tohle musí systém najít odpovědi a přesvědčit pacienty o tom, že nemusí mít strach. Strach nesmí být důvodem pro eutanazii. V Belgii zavedli eutanazii v roce 2002, ale tam, kde jsme teď s paliativní péčí a sociálními službami, byli v 80. letech.

Je to zpoždění zhruba tak dvacet let?

Ano. Dotahujeme to, ale bude to ještě trvat. O všechny lidi v závěru života se nebudou starat hospice. Musíme to naučit mainstreamové zdravotnictví.

Setkáváte se ve své praxi s něčím, co byste mohl nazvat dobrou smrtí?

Ano. Dobrá smrt je v definici blízká eutanazii v tom smyslu, že člověk umírá tak, jak by si přál. A my víme ze spousty studií, že většina lidí si závěr života představuje tak, že budou s blízkými lidmi, nebude je nic bolet, budou důvěřovat těm, kdo jim pomáhají, budou vědět, jaká je před nimi další prognóza a mají zachovanou důstojnost. To si lidé přejí. Že by si přáli mít k dispozici eutanazii, až se jim bude chtít, to neříká skoro nikdo. Pro mě je dobrá smrt taková, že člověk umírá tak, jak si přeje. Ti lidé tu chtějí být tak dlouho, jak dlouho budou mít možnost zažívat tyto pro ně důležité hodnoty. 

Hraje v tom nějakou roli smíření či spokojenost s průběhem života?

Ano. S tím se dá pracovat, my umíme pomoci lidem v závěru života, aby si to nějakým způsobem zrekapitulovali, zformulovali si, co po sobě zanechali… Že ten příběh má tečku. My opravdu vidíme, že když s lidmi včas začnete těžké rozhovory, oni vám řeknou, co je pro ně důležité a co by si přáli. Ti lidé mají vědět, že se nemusí odehrávat žádné drama. Umíme ve většině případů nabídnout pokojnou cestu, která je ta správná. A až tohle dokážeme všude, ať tady pro výjimky máme asistovanou sebevraždu. Ale těch je a bude absolutní menšina.